Dienststelle:	Anzeige nach § 16 Biostoffverordnung (BioStoffV)

Unfallversicherung Bund und Bahn

Geschäftsbereich Arbeitsschutz und Prävention

Referat 321

Weserstraße 47

26382 Wilhelmshaven

Anzeige der erstmaligen Aufnahme

einer gezielten Tätigkeit mit Biostoffen der Risikogruppe 2

einer gezielten Tätigkeit mit Biostoffen der Risikogruppe 3**

einer nicht gezielten Tätigkeit der Schutzstufe 2 mit Biostoffen

der Risikogruppe 3**

einer nicht gezielten Tätigkeit der Schutzstufe 2 mit Biostoffen der Risikogruppe 3, sofern die Tätigkeiten auf diese Biostoffe ausgerichtet sind und regelmäßig durchgeführt werden.

Name und Anschrift des Arbeitgebers und der nach § 13 Abs. 1 Nr. 1 bis 3 Arbeitsschutzgesetz (ArbSchG) verantwortlichen Personen

Arbeitgeber:
Anschrift:
Verantwortliche Person/en:

Name und Befähigung der für Sicherheit und Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz verantwortlichen Personen

Labor-/Projekt-/ Betriebsleiter/in:	Name: Telefon: Email: Abteilung: Institut/Referat:
Sachkenntnis: (Kurzbeschreibung)

Erforderliche Genehmigung/Anmeldung/Anzeige der Tätigkeit nach dem Gentechnikrecht

Ja	Nein

Wenn ja, zuständige Behörde (und ggf. Aktenzeichen):

Tätigkeitsbeschreibung

Bitte beschreiben Sie die geplante/n Tätigkeit/en

Lage und räumlicher Umfang der betroffenen Arbeitsplätze

Bezeichnung der Räumlichkeiten (Bitte Lageplan, Grundriss einschließlich Flucht- und Rettungswegen beifügen)
Gebäude	Raum-Nr.	Größe (m²)	Raumfunktion (z. B. Labor, Biotechnikum)	Anzahl Arbeits- plätze

Art der Biostoffe

Bakterien	Pilze	Viren

Zellen	Endoparasiten	GVO

Biostoffe

Wissenschaftliche Bezeichnung	Risikogruppe/ Quelle )	Übertragungsweg Aufnahmepfad

Datum der geplanten Aufnahme der Tätigkeiten

Ergebnis der Gefährdungsbeurteilung
Bitte fügen Sie die aktuelle, mit dem Formular der Unfallversicherung Bund und Bahn durchgeführte, Gefährdungsbeurteilung für die angezeigten Tätigkeiten bei.

Ort, Datum:

Unterschrift:	_____________________________________	______________________________________

Arbeitgeber	Verantwortliche/r

(Labor-/Projekt-/Betriebsleiter/-in)

) EU-Liste = EU, Technische Regeln Biologische Arbeitsstoffe = TRBA, ZKBS-Liste = ZB, ZKBS-Stellungnahme = ZS,
Eigene Einstufung = EE