Dienststelle:	Anzeige nach § 16 Biostoffverordnung (BioStoffV)

Unfallversicherung Bund und Bahn

Geschäftsbereich Arbeitsschutz und Prävention

Referat 321

Weserstraße 47

26382 Wilhelmshaven

Anzeige einer Änderung einer erlaubten oder angezeigten Tätigkeit

einer bedeutsamen Änderung für Sicherheit und Gesundheitsschutz

der Aufnahme von Tätigkeiten mit einem weiteren Biostoff der
Risikogruppe 3

der Aufnahme von Tätigkeiten mit einem weiteren Biostoff der
Risikogruppe 4

Name und Anschrift des Arbeitgebers und der nach § 13 Abs. 1 Nr. 1 bis 3 Arbeitsschutzgesetz (ArbSchG) verantwortlichen Personen

Arbeitgeber:
Anschrift:
Verantwortliche Person/en:

Erlaubnis oder Anzeige der Tätigkeit erfolgte bei

Behörde:
Aktenzeichen:
Datum:

Beschreibung der beabsichtigten Änderung im Sinne von § 16 Abs. 1 BioStoffV

Bezeichnung der betroffenen Räumlichkeiten (Bitte Lageplan, Grundriss einschließlich Flucht- und Rettungswegen beifügen)
Gebäude	Raum-Nr.	Größe (m²)	Raumfunktion (z. B. Labor, Biotechnikum)	Anzahl Arbeits- plätze

Datum der geplanten Änderung

Werden Tätigkeiten mit weiteren Biostoffen der Risikogruppe 3 oder 4 durchgeführt?

Ja	Nein

Wenn ja, welche weiteren Biostoffe werden eingesetzt?

Wissenschaftliche Bezeichnung	Risikogruppe	Quelle )

Kommt es durch die Änderung zu neuen sensibilisierenden oder toxischen
Wirkungen?

Ja	Nein

Wenn ja, zu welchen?

Sind durch die Änderung zusätzliche Schutzmaßnahmen erforderlich?

Ja	Nein

Wenn ja, welche?

Ist durch die Änderung zusätzlich oder über eine längere Zeit persönliche Schutzausrüstung zu tragen?

Ja	Nein

Wenn ja, welche und für welche Dauer?

Ergebnis der Gefährdungsbeurteilung
Bitte fügen Sie die aktuelle, mit dem Formular der Unfallversicherung Bund und Bahn durchgeführte, Gefährdungsbeurteilung für die angezeigte/n Tätigkeit/en bei.

Ort, Datum:

Unterschrift:	_____________________________________	______________________________________

Arbeitgeber	Verantwortliche/r

(Labor-/Projekt-/Betriebsleiter/-in)

) EU-Liste = EU, Technische Regeln Biologische Arbeitsstoffe = TRBA, ZKBS-Liste = ZB, ZKBS-Stellungnahme = ZS,
Eigene Einstufung = EE